Les avortements précoces : un risque pour la santé ? Cours - sages femmes [Eng sub]

Pathologie de la grossesse
- Début de grossesse
1. Avortement spontanés.
Ce sont les interruptions de grossesse survenant avant la fin des 28 semaines de grossesse (6 mois écoulés). Il faut distinguer, suivant leurs causes et leur pronostique :
les avortements du première trimestre
les avortements du deuxième trimestre
les avortements à répétition
• Avortement du 1er trimestre (ou avortement précoces) :
Signe :
Il faut savoir reconnaître les deux phases d’avortement :
-Menace d’avortement (qui peut régresser).
-Avortement en cours (ou inéluctable).
A/ Menace d’avortement : les saignements sont peu importants, il peut y avoir des douleurs pelviennes, mais elles n’ont pas les caractères de contraction.
A l’examen au spéculum, le sang vient par l’orifice externe du col utérin.
Au toucher vaginal, l’utérus à un volume correspondant à l’âge de la grossesse, le col utérin est long et fermé.
Des bruits du cœur sont parfois décelés au détecteur à ultrasons, après 12 semaines d’aménorrhées.

B/ Avortement inéluctable (ABRT en cours) :
Les métrorragies sont abondantes, s’accompagnant de contractions (ces deux signes vont en s’accentuant).
Au toucher vaginal, l’utérus est de volume inférieur à la normale pour l’âge de la grossesse, sa partie basse est évasée, distendue par l’œuf.
Le col utérin est admet le doigt à l’orifice interne, le col est souvent raccourci.
Le doigtier ramène parfois des débris ovulaires.
Il n’y a pas de bruits de cœur.
L’évolution se fait vers l’expulsion.
Diagnostic différentiel
C’est celui des métrorragies en cours de grossesse, il concerne :
- une lésion cervicale.
- une grossesse extra utérine.
- une grossesse molaire.
- une avortement provoqué qui existe parfois encours.
- des métrorragies sans menace d’avortement dites : fausse règles.
- des métrorragies non gravidiques dues à une kyste fonctionnel de l’ovaire ou à une annexite.
Examens complémentaires
1/ En cas d’avortement en cours (inéluctable) : aucun examen n’est indiqué.
2/ En cas de menace d’avortement :
L’échographie : c’est l’examen le plus important, et pratiquement le seul à demander.
Mais elle n’a toute sa valeur qu’à partir de 7 semaines d’aménorrhée, elle montre le siège de la grossesse dans l’utérus, elle indique la vitalité ou la mort de l’œuf, et elle fait éventuellement le diagnostic d’une grossesse molaire.
Les dosages hormonaux : sont indiqués qu’en l’absence d’échographie ou avant 7 semaines d’aménorrhée.
La réaction de grossesse : positive, elle indique une grossesse, sans renseigner sur son évolutivité.
Les taux urinaires de prolans (Beta HCG), d’œstrogènes, et de prégnandiol :
- Si effondrés, ils indiquent une grossesse arrêtée.
- Si plus élevés, ils laissent dans l’incertitude et doivent être recommencés une semaine plus tard.
En pratique, ces dosages tranchent difficilement sur la vitalité de l’œuf, n’indiquent pas son site et n’ont aucune incidence thérapeutique. Mieux vaut attendre 7 semaines d’aménorrhée et demander une échographie.
Les complications de l’avortement
Il y en peu dans ces avortements spontanés précoces.
A/ Rétention de l’œuf entier :
Bien que mort, l’œuf peut parfois rester in utero (intra-utérin) en continuant à saigner. Ceci est souvent favorisé par des traitements visant à empêcher son expulsion, entrepris sans s’assurer qu’il est vivant.
Cette rétention peut durer longtemps, parfois jusqu’au 2e trimestre, l’embryon peut se dissoudre (œuf clair).

B/ Rétention partielle de débris ovulaires :
Elle se traduit par des métrorragies persistantes, et parfois de la fièvre.
Un utérus qui reste gros, parfois douloureux, avec un col ouvert.
Des débris ovulaires visibles dans l’utérus à l’échographie.
C/ L’infection ovulaire et annexielle :
Peut se produit dans ces rétentions partielles. Elle est peu fréquente.
D/ Le déclenchement d’une iso-immunisation :
Est à craindre, si la femme est de groupe Rhésus négatif.
Traitement
Il existe plusieurs difficultés, car en phase de menace, la nécessité d’un traitement, surtout hormonal est très discutée.
Si l’avortement est inéluctable, le curetage n’est pas toujours indiqué. En fin, la distinction entre ces deux phases n’est pas toujours facile.
A/ En phase de menace d’avortement, ou lorsque la vitalité de l’œuf est incertaine :
a/ Le traitement se discute : surtout jusqu’à 10 à 20 semaines, pour plusieurs raisons :
- La fréquence des anomalies chromosomiques comme causes d’avortement précoces a été reconnue, et avec elle, la crainte de faire naitre un enfant malformé en empêchant une élimination naturelle.
- En dehors de certains avortements très précoces, l’origine endocrinienne est moins fréquente qu’on ne le pensait : la chute du taux d’hormones lors de l’avortement est la conséquence et non la cause de la mort de l’œuf.
- Le traitement peut provoquer la rétention prolongée de l’œuf

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